FICHA DE INSCRIPCIÓN

 

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Domicilio:

 

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Población:

 

Fecha de Nacimiento:

 

DNI:

 

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Teléfono:

 

 

   DOMICILIACIÓN BANCARIA

 

Sr. Director de:

(Banco o caja de ahorros donde desee domiciliar el pago).

 

Director:

 

Entidad

Oficina

DC

Número de cuenta

 

 

 

 

 

 

Les ruego que a la presentación del presente recibo y a partir de la fecha del presente escrito, abone a AMVM la cantidad de  euros con cargo a mi cuenta de esta entidad.

* Rogamos rellene los 20 dígitos completos de su cuenta.

 

Fecha:

 

           

  Firma:

 

 

 

 

 

APARTADO DE CORREOS  nº 22

10910 MALPARTIDA DE CÁCERES  (CÁCERES)

EXTREMADURA / ESPAÑA